葡萄膜炎的原因有很多，并且通常难以确定。全面的眼科检查可以诊断葡萄膜炎，并确定单侧性还是双侧性；它也可以是不对称的双眼性炎症。通常需要体格检查和额外的诊断测试来帮助确定潜在病因。针对性的眼科治疗必须积极以以控制眼内炎症，同时治疗任何潜在的原因。治疗周期通常较长，治疗通常需要持续2到4周，直到临床症状完全消失。应对客户进行有关未受控制的葡萄膜炎的潜在并发症（白内障、青光眼、失明、疼痛）的信息，这将极大地提高宠主对治疗和随访的依从性，以最大限度地提高成功率。
临床症状和表现
急性变化
葡萄膜炎患病动物可观察到的症状和详细的检查结果可能有很多（见方框1和图1-7）。应进行全面的眼科检查，包括对所有眼部结构进行系统性评估，这对于任何可能的异常情况是至关重要的。
虽然没有患病动物具备所有与葡萄膜炎相关的潜在临床症状和表现，但识别相关线索的能力有助于准确诊断。眼部发现问题的数量和严重程度通常与眼部疼痛的程度相关；然而，患有肿瘤性葡萄膜炎或仅有后葡萄膜炎的动物可能不会表现出眼睛疼痛的迹象，除非并发了继发性青光眼。继发性青光眼可与急性或慢性葡萄膜炎同时发生，视病因和严重程度而定。如果未能及时识别和治疗，将会迅速导致不可逆转的视力丧失。
图1，由芽生菌病引起葡萄膜炎的犬眼表现为“红眼”，伴有巩膜上血管充血和虹膜红斑。注意由于角膜水肿和房水浑浊造成的虹膜模糊不清。
图2，一只患有糖尿病的迷你雪纳瑞，由于快速发展的糖尿病性白内障引起的晶状体性葡萄膜炎。裂隙灯检查显示角膜水肿，从激光束第一次到达角膜泪膜上的荧光素染色处与内皮细胞（表面存在大量角膜沉淀物）之间的空间变大可以看出这一点。由于眼球介质模糊，虹膜和晶状体的细节很难被观察到。
图3，用裂隙灯检查可见房水浑浊/房水闪辉（Aqueous flare visible）。注意穿过角膜和晶状体之间的前房的光束。
图4，前房的纤维蛋白大凝块和前房积血遮盖了瞳孔。
图5，组织胞浆菌病引起的猫葡萄膜炎。
（A）最初表现为巩膜上血管充血，虹膜红斑，周边虹膜背侧局限性肿胀，前房有纤维蛋白凝块遮盖瞳孔；
（B）葡萄膜炎和组织胞浆菌病开始治疗8天后，巩膜充血和虹膜的变化有所减少；纤维蛋白溶解；
（C）在初次诊断后6个月，由于患病动物在2至3个月前过早停止了氟康唑治疗，葡萄膜炎复发。可见虹膜背侧和背外侧肿胀，虹膜红斑，虹膜背侧后粘连引起的虹膜变形，中央处有纤维蛋白凝块附着在晶状体上。
图6，全身性淋巴瘤患犬发生广泛性虹膜膨隆所致的虹膜变形。
图7，全身性芽生菌病和脉络膜视网膜炎的患犬眼底图像，显示区域为视网膜脱离和视网膜出血。注意视网膜血管在病变边缘的走向，可注意到视网膜下存在细胞渗出，导致眼底反光层（tapetum）出现低反光情况。
方框1
葡萄膜炎相关的临床症状和检查结果
全身症状
眼睑痉挛
因眼球内陷而引起的第三眼睑上抬
揉擦眼睛
羞明
泪溢
视力下降或失明
眼表症状
由于巩膜和结膜血管充血而表现出“红眼”（图1）
角膜水肿（局限性或弥漫性；图1和2）
致密的角膜周边新生血管（血管增生）
眼内前段症状
角膜沉积物（腹侧最明显）（图2）
房水闪辉（图1和3）
前房积脓
前房积血（图4）
可见纤维蛋白凝块或纤维束（图4和5）
虹膜充血或“虹膜红斑”（图1和5）
虹膜膨隆（图5和6）
虹膜颜色变化（尤其是颜色较浅的虹膜更为明显）
虹膜出血
周边前粘连
后粘连
瞳孔变形（图5和6）
瞳孔缩小和/或对药物性瞳孔扩张的抵抗力
低眼内压
继发性青光眼
眼内后段症状
炎性玻璃体细胞
玻璃体出血
玻璃体变性
视网膜下渗出物导致眼底反射率低或非反光层视网膜中出现白色至黄色变色（图7）
视网膜出血（图7）
视网膜脱离（图7）
视神经炎
慢性变化
继发于葡萄膜炎的眼部变化可能在短期内急性发生，也可能是慢性的（方框2）。有些变化甚至会影响视力或导致不可逆转的失明。虹膜色素过度沉着、晶状体前囊色素沉着（“粘连的痕迹”）和脉络膜视网膜瘢痕，在眼底反光层可见界限清晰的高反射性病变或眼底非反光层出现脱色素病变，即使没有活跃的炎症迹象，也可以提供过去发生葡萄膜炎的证据。
方框2
未控制的葡萄膜炎的潜在并发症
白内障形成（通常包括晶状体囊和外层皮质）
虹膜凸出（由于完全的环周后粘连引起）
晶状体半脱位或脱位
萎缩性虹膜炎
虹膜前纤维血管膜
视网膜退变
葡萄膜炎原因
在考虑葡萄膜炎的诊断测试和治疗时，确定病因为眼部性或非眼部性是有帮助的。在某些情况下，例如继发于免疫介导性疾病或肿瘤的葡萄膜炎，其区别可能取决于特定的潜在疾病。
眼部原发性病因
反射性葡萄膜炎是角膜溃疡或脓肿的常见结果，其刺激到角膜神经，并触发了轴突反射而向眼内释放前列腺素。单纯性角膜溃疡可引起轻微的前葡萄膜炎（如瞳孔相对缩小、少量房水闪辉），而感染性角膜炎可引起更严重的葡萄膜炎（如严重的瞳孔缩小、前房积脓、前房纤维蛋白沉积）。坏死性巩膜炎是引起反射性葡萄膜炎的罕见原因。
创伤性葡萄膜炎可能涉及穿透伤（例如猫爪）或钝性损伤（例如网球撞击）。在这两种情况下，葡萄膜炎的严重程度取决于损伤的力量、创伤的程度和所涉及的结构。如果晶状体囊在穿透伤过程中破裂，则需要更积极的治疗，包括广谱抗生素的治疗以帮助预防危害全眼球的眼内炎
与免疫介导性疾病相关的葡萄膜炎的主要眼部原因包括晶状体引起的葡萄膜炎，这可能是由于晚期白内障患病动物原本完整的晶状体囊内发生蛋白质渗漏或晶状体囊破裂所致。色素性葡萄膜炎和色素性囊性青光眼（“金毛猎犬葡萄膜炎”）也属于免疫介导性的原发性眼病；伴有或不伴有前葡萄膜炎的激素反应性视网膜脱离也被认为归于这一类。
非眼部原因
全身性感染是葡萄膜炎常见的非眼部原因。任何原因引起的败血症或内毒素血症都可能导致葡萄膜炎。
葡萄膜炎的肿瘤性原因，包括原发性眼内肿瘤，如葡萄膜黑色素瘤、虹膜睫状体腺瘤/腺癌和猫创伤后眼部肉瘤。转移性肿瘤是葡萄膜炎的非眼部原因，淋巴肉瘤是最常见的例子。其他恶性肉瘤、癌、传播性肿瘤和组织细胞增生性疾病也被报道能引起葡萄膜炎。
葡萄膜炎的非眼部性免疫介导性病因包括系统性自身免疫性疾病：葡萄膜皮肤病综合征（uveodermatologic syndrome））、免疫介导性血小板减少症（immune-mediated thrombocytopenia）和免疫介导性血管炎（immune-mediated vasculitis）。
与之前的CAV-1疫苗相比，经过修饰的犬腺病毒（CAV）-2活病毒疫苗引起的葡萄膜炎要少得多。当疫苗诱导的葡萄膜炎发生时，通常会在免疫后10至14天内表现出来，更常见的是影响幼犬或年轻的成年犬。幸运的是，大多数病例在经过针对免疫介导性疾病的适当治疗后能够在2到3周内好转。
特发性葡萄膜炎是由非眼部原因引起的葡萄膜炎中最常见的诊断（40%至60%的病例）。这是一种排除的诊断；必须通过全面的眼部检查、体格检查和辅助性诊断测试来排除其他原因。在那些特发性葡萄膜炎导致继发性青光眼的中老年患猫中，摘除眼球后的眼组织病理学检查或许能够识别出免疫介导性的淋巴细胞性-浆细胞性葡萄膜炎。与这一临床图像相匹配的猫应该强烈考虑这种类型的葡萄膜炎，这可能需要长期治疗。
诊断
对葡萄膜炎的诊断应该从患病动物的病史开始，询问其环境和旅行历史，何时第一次注意到眼睛的症状，症状是否随着时间的推移有发生任何变化，以及宠主是否注意到任何可能的全身性问题（图8）。宠物的个体信息（如年龄和品种）可能是许多眼科疾病中一个非常重要的线索，所以一定要考虑患病动物的年龄和品种（表1）。
进行全面的检查以记录与葡萄膜炎一致的眼部病变，并追踪其进展是至关重要的。首先应注意全身性症状的存在和其严重程度，并且要有意识去评估和鉴定任何眼表变化、前房渗出、虹膜变化、瞳孔异常、玻璃体渗出和眼底病变。
对每只患病动物进行Schirmer泪液测试（STT）、测量眼压（IOP）并进行荧光素染色，因为这些结果可能会改变治疗决策。例如，对于炎症活跃的眼睛，其眼压应小于10至15mmHg；若为较高的测量值是不正常的，应怀疑继发性青光眼。
图8，葡萄膜炎的诊断流程。CBC=全血细胞计数；FNA=细针抽吸；PE=体格检查。
眼科检查
应用眼科检查以确定任何原发性眼部病因（例如，角膜溃疡、已知的创伤、晚期白内障、色素性葡萄膜炎）。应当有评估所有眼结构的意识，包括前房的结构，以寻找角膜下的角膜沉积物或前房积脓。如果第三眼睑上抬使眼球的腹侧结构难以检查，请尝试将患病动物的鼻子向下倾斜，使其眼睛向上旋转，和/或让助手将患病动物的后肢略微远离桌面，这通常会导致患病动物的眼球前移以及第三眼睑回缩。
如果眼压较低，强烈建议用1%托吡卡胺（tropicamide）散瞳以便于进行双眼后段的检查。眼后段的变化可以提供临床严重程度的线索，帮助指导系统性治疗的需要以及诊断性测试的进行（例如，在流行区域，视网膜下肉芽肿的存在需要进行真菌检测），所发现的结果可能会影响视力预后。
直接检眼镜也有助于评估房水闪辉，这是血-房水屏障破坏的明显证据。为了评估房水闪辉，可以选择最小的圆形焦点光束，在光线非常暗的诊室中，将检眼镜保持在角膜前5至10 mm的位置，同时从侧面（45°至90°的角度）进行整体观察。在正常的眼睛中会看到光束先到达角膜，前房清澈，然后光线继续到达晶状体前囊，穿过晶状体后，最终到达晶状体后囊。当光线穿过前房时（连接着角膜和晶状体）若表现得就像雾中的车灯前光，此则为房水闪辉（图3），闪辉的程度通常与葡萄膜炎的严重程度成正比。在系统性高脂血症的患病动物中，即使是轻微的葡萄膜炎也会导致脂血性眼房水，表现为明显的白色房水闪辉；若怀疑有此问题的患病动物应空腹进行甘油三酯和胆固醇的检测，并记录当前的血液水平，同时计划进行系统性治疗，而对葡萄膜炎的治疗通常可以导致脂血性眼房水迅速消退。
在进行系统性的眼科检查后，应进行全面的体格检查并考虑进行相应的诊断性测试，以帮助确定病因并指导治疗。方框3列出了葡萄膜炎患病动物的常见鉴别诊断。如果眼科检查结果未能确定明显的原因，应调查潜在的系统性问题，体格检查发现的任何异常都需要进一步评估。
方框3
葡萄膜炎患病动物的鉴别诊断
①结膜炎或干燥性角结膜炎：可导致眼部充血并伴有眼分泌物增多；然而，眼内检查是正常的。STT结果很低；
②青光眼：眼压升高。与另一只眼相比，患眼的瞳孔散大；
③晶状体前脱位：前房中的透明晶状体可能会与眼轴上的房水闪辉相混淆；然而，即使晶状体占据了前房的大部分，周边的前房也是清澈的。晶状体对角膜内皮细胞造成的接触性损伤可能导致局限性角膜水肿，而继发性青光眼引起的高眼压则会导致弥漫性角膜水肿；
④角膜内皮萎缩或变性：导致角膜水肿，可以是局灶性的或弥漫性的，但结膜充血通常不存在，眼睛通常没有疼痛，眼内也没有变化（例如，瞳孔对称，眼压正常）；
⑤霍纳综合征：由于上睑下垂和眼球内陷导致的睑裂变窄，必须与主动性眯眼相鉴别。瞳孔缩小是唯一的眼内变化，局部应用去氧肾上腺素后症状消失；
⑥系统性高血压：可能导致前房积血、视网膜出血和/或浆液性视网膜脱离。测量血压以及进行实验室检查，并开始降血压治疗。在监测继发性青光眼的同时，使用局部和/或全身皮质类固醇治疗眼前房积血，直到积血清除为止。
诊断性测试
实验室检查
应进行完整的全血细胞计数、血清化学分析和尿液分析，以寻找全身炎症或潜在疾病的迹象，这些迹象可能提示病因（例如，血小板减少症和蜱媒疾病）或可能改变治疗方案（例如，存在氮质血症或肝酶升高时将禁止使用全身非甾体抗炎药[NSAIDs]的使用）。
应根据检查结果、主诉和流行区域（方框4）对特定的传染源进行额外的检测。这些方式可能包括血清学、聚合酶链式反应或尿液抗原检测。患有葡萄膜炎的猫可能有多种感染原因，因为一些疾病（FeLV，FIV）容易引起其他全身性感染。
方框4
犬猫葡萄膜炎的诊断性测试
猫
FeLV/FIV；
冠状病毒（如果在检查结果显示阳性以及高球蛋白，可能提示猫传染性腹膜炎）；
弓形虫(Ig G和Ig M)；
巴尔通体；
真菌（新生隐球菌、囊状组织胞浆菌、皮炎芽孢杆菌、球孢子虫）。
犬
4DX检测；
广泛性蜱媒疾病；
布鲁氏菌（用于繁殖动物）；
钩端螺旋体；
弓形虫/新孢子虫；
真菌性病原体（皮炎芽孢杆菌、球孢子虫、新生隐球菌、囊状组织胞浆菌、曲霉菌）。
影像学检查
根据病史或体格检查结果，如咳嗽、呼吸杂音或可触诊到的腹部肿块，可能需要进行胸部X光检查、腹部X光检查和/或腹部超声检查。即使在体格检查结果正常的动物中，影像学检查也可能揭示影响内脏器官的系统性传染病或肿瘤的证据，并且可以提供有价值的诊断性采样机会（例如肝脏或脾脏结节的抽吸）。
细胞学/活检
根据体格检查结果对体表结构进行采样是一种补充性的、非常有用的诊断工具。应始终对肿大的外周淋巴结进行细针吸吸和细胞学检查，这对可疑的皮下肿块有利。在真菌性病原的流行地区，应对所有引流性的皮肤伤口进行印迹涂片以进行细胞学评估。如果怀疑葡萄膜皮肤病综合征，应对患有葡萄膜炎的年轻北极地区犬种进行皮肤病变部位的活检，即使在没有明显皮肤病变化的情况下也可以进行。
额外的检查
眼部超声检查是一种非侵入性的检查，当眼内介质混浊影响到眼后段的检查时，其有助于寻找眼内肿块、视网膜脱离或其他异常情况。眼部采样更具侵入性，如果未能从其它系统性诊断检查中获得有价值的信息，并且怀疑感染或肿瘤时，则可以进行检查；然而，除非葡萄膜炎是由淋巴肉瘤引起的，否则眼房水的细胞学检查通常是非诊断性的。对于可疑的真菌感染，眼后段采样比房水更有意义，因为眼部病变始于脉络膜。真菌在玻璃体细胞学或视网膜下抽吸术中更常见（后者可考虑用于伴有渗出性视网膜脱离导致的眼睛失明的病因诊断）。
不可逆转的失明、疼痛的眼睛应该进行摘除，以获得诊断和缓解的益处。对非疼痛性终末期眼球进行摘除以及眼球组织病理学检查可揭示葡萄膜炎的病因，有助于提供完善的治疗计划以管理系统性和/或对侧眼部疾病，并提供预后益处。
治疗
及时对症处理葡萄膜炎对预防不良的预后非常重要。抗炎药物治疗势在必行，在临床症状（如正常IOP、消退的房水闪辉）消失后2至4周内，应逐渐减少治疗剂量。散瞳药物通常用于改善眼睛舒适性和防止瞳孔粘连。针对潜在疾病的特定治疗应在适当的时候开始。
对于轻度的前葡萄膜炎，单纯的眼科治疗可能已经足够。但对于严重的前葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的患病动物则需要系统性治疗。对于基础疾病的适当治疗（如果可能）是最重要的，因为不适当的治疗将导致复发或持续性葡萄膜炎（图5）。
局部治疗
皮质类固醇
这些药物是治疗葡萄膜炎的首选药物，应在确诊后立即开始治疗，即使是疑似全身性感染的患病动物也应如此。眼科用1%醋酸泼尼松龙（Ophthalmic prednisolone acetate）或0.1%地塞米松（dexamethasone）能在眼房水中达到治疗水平，应根据葡萄膜炎的严重程度q6h或q3h使用一次。随着临床情况的改善，治疗频率可以在几周内逐渐减少。突然停止治疗可能导致葡萄膜炎复发。
根据作者的经验，对于严重病例或无法进行局部治疗的患病动物，可考虑使用能够结膜下注射的类固醇如曲安奈德（triamcinolone acetonide）4 mg或甲基强的松龙（methylprednisolone）4 mg作为辅助治疗，但如果局部用药有效则很少需要。
对于角膜溃疡或感染性角膜炎，局部皮质类固醇的使用是禁忌的，因为它具有上皮毒性和免疫抑制作用，可能会延迟伤口愈合并加剧角膜感染。类固醇的磷酸钠盐制剂和其他眼科制剂（如氢化可的松、倍他米松）对角膜的穿透性较差，不应用于治疗葡萄膜炎。
NSAIDs
0.1%双氯芬酸（diclofenac）、0.03%氟比洛芬（flurbiprofen）、0.5%酮洛酸（ketorolac）或其它非甾体类抗炎药的治疗作用弱于局部皮质类固醇，但可同时用于严重葡萄膜炎病例，或在禁忌使用皮质类固醇的情况下作为首选（例如，并发角膜溃疡的原发性葡萄膜炎患病动物或伴有眼部疱疹病毒复发的葡萄膜炎患猫）。
治疗频率通常为q12h或q6h，视葡萄膜炎的严重程度而定。如果葡萄膜炎可能复发，或作为有可能发生晶状体诱导性葡萄膜炎风险（如糖尿病或晚期白内障）但不希望进行白内障手术的白内障患病动物的预防措施时，可以q24h或q12h作为长期使用。疑似淋巴细胞性-浆细胞性葡萄膜炎的猫也将从长期治疗中受益。接受任何长期治疗的患病动物应每3至6个月监测一次。
散瞳药
这些药物用于扩大瞳孔，以防止后虹膜粘连和减轻睫状肌痉挛引起的疼痛，并帮助稳定血-房水屏障。
根据葡萄膜炎的严重程度，首选的治疗药物是1%硫酸阿托品q24-q8h，然后在达到最大程度散瞳后逐渐减少频率至q48h。犬可以使用药膏或溶液型。为了防止因苦药水流到鼻子里而引起的明显流涎或呕吐，猫应只使用药膏型。对于IOP正常（10至20mmHg）的眼部发炎或伴有明显继发性青光眼的患病动物，不能使用阿托品，因为扩瞳会进一步挤占虹膜角膜引流角，减少房水的流出，进而加重青光眼。干燥性角结膜炎患病动物应避免或少使用该药物，因为副交感神经阻滞作用可减少泪液的产生。
与阿托品相比，1%托吡卡胺（Tropicamide）的作用时间更短，药效更弱，但可以在瞳孔运动的情况较理想时使用，或者作为低至正常但双眼眼压不对称的患病动物的更安全的药物选择。应使用q12h至q6h，但如果眼压升高则停止使用，对于有明显继发性青光眼的患病动物不能使用。
全身性治疗
对于大多数葡萄膜炎的患病动物来说，全身性治疗是必要的，因为局部治疗对眼后段没有益处。皮质类固醇最适用于免疫介导性疾病和后葡萄膜炎，也适用于眼内出血。剂量因怀疑的病因而异（表2）。除非排除了全身性传染病，否则通常使用抗炎剂量的泼尼松。
当严重炎症损害视力时，免疫抑制剂可能是必要的。根据病因和患病动物的起始剂量，应在1到2周后开始逐渐减少药物用量。
对于激素反应性视网膜脱离的患犬而言，其治疗需要更长的时间。排除了全身性疾病后，开始使用免疫抑制剂量的皮质类固醇，并在视网膜完全复位后至少治疗2个月。视力预后良好，但有复发的可能。
在轻度前葡萄膜炎（包括反射性葡萄膜炎）或怀疑全身性感染的情况下，NSAIDs很有用。犬的选择很多，表2中列出了几个例子。猫的选择更有限。短期使用美洛昔康（meloxicam）、罗贝考昔（robenacoxib）或酮洛芬（ketoprofen）可以考虑在猫身上使用标签剂量，但要注意对肾脏可能造成的影响。
考虑到胃肠道溃疡的风险，切勿将全身性NSAIDs与全身性皮质类固醇联合使用。全身性NSAIDs与局部皮质类固醇和/或局部NSAIDs一起使用是安全的。在眼内出血的患病动物中应避免使用NSAIDs，因为它们可能会导致进一步的出血。
标准治疗的例外情况
由于角膜溃疡或脓肿引起的反射性葡萄膜炎需要对原发性角膜疾病进行适当的治疗，包括全身性抗炎药物；然而，局部应用皮质类固醇和局部NSAIDs是禁忌的。如果视网膜功能足以恢复视力，可以考虑进行白内障手术来解决晶状体引起的葡萄膜炎。如果存在肿瘤转移的可能性（例如猫眼创伤后肉瘤），或者如果肿块较大和/或导致继发性青光眼，则需要摘除原发性眼内肿瘤。眼部淋巴肉瘤需要进行全身性化疗和适当的局部治疗。
随访检查
建议在开始治疗后3至7天进行随访检查，然后在改善后每1至2周记录一次，以跟踪逐渐减少剂量治疗期间的状态。通过适当的治疗，眼睛不适的症状应该迅速减轻。临床检查的其他预期结果包括正常眼压、适当的瞳孔大小、透明的眼球介质和颜色变化恢复（例如，巩膜呈白色，虹膜颜色恢复正常）。由于不同的更新速度，前房炎症比玻璃体混浊更容易清除。一旦患病动物停止所有药物治疗，应进行最终检查，以确保没有复发的迹象。
预后
葡萄膜炎消退的预后取决于病因。原发性眼病有更大的机会得到缓解。系统性原因增加了延长疗程的需要。复发常见于患病动物的主人依从性差或治疗剂量/持续时间不足（图5）。在所有情况下，管理的目标都是控制炎症、减少疼痛、保护视力，并在确定的情况下解决潜在的疾病。
主译：VETLAND 李思菡
校对、主编：VETLAND 小王
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