随机对照试验是中药新药临床研究中必不可少的环节，也是评价新药疗效及安全性最合理的研究方式。新版《药物临床试验质量管理规范》要求应选择经过临床试验验证，具有明确安全性、有效性的对照药物，在符合伦理学原则的基础上，采用安慰剂对照[1]。安慰剂代替阳性药物作为对照，不仅可以节约成本和减少试验样本量，同时可以辨析试验药物所引起的真正的不良反应，提高试验药物的安全性。安慰剂作为对照的临床试验过程，盲法可以在有效去除安慰剂效应的情况下准确评估试验药物的疗效，而破盲是导致试验失败的重要因素。破盲指的是在试验过程中医生或患者发现所使用的药物不是试验药，而中药安慰剂的质量（如颜色、气味、口感、包装等）是最可能导致破盲的因素。
由于中药制剂味道特殊，气味多样，中药安慰剂的制作和评价难度比化学药物大得多，近年来的临床研究和行业实践也积累了大量的案例和经验，在此基础上对其在中药制剂临床研究中作为对照的合理应用进行探讨。根据安慰剂的定义和相关法规中对安慰剂质量要求的描述[2]，通过归纳总结，本课题组在前期首先明确提出了中药安慰剂制备及评价的4个基本属性（可控性、安全性、相似性和适用性）和双重身份（模拟制剂和临床用制剂），见图1（以颗粒剂为例[3]），并以确保临床试验盲法为基本原则，对近年来临床中药安慰剂的制备和评价的关键问题进行梳理和阐述[4-5]。
1 用于临床试验的中药安慰剂的应用现状
支持中药有特定治疗作用的证据应来自高质量的随机、双盲和安慰剂临床对照试验[6]。相似性是保证临床盲法实施的关键，可控性和安全性是基础，适用性能进一步提高中药制剂临床药效评估的可信度。然而，目前对临床所用安慰剂没有一套合理的质量评估和控制标准。本文采用计算机和人工检索相结合的方式，选择中国知网（CNKI），检索2012年1月1日—2022年7月1日出版的文献，关键词为“安慰剂对照”或“中药安慰剂”“盲法”或“研究、临床”模糊查找，取得文献标题和全文，初步得到中药安慰剂临床盲法研究相关文献136篇，再通过手工筛选得符合纳入标准的文献共57篇，然后通过逐一阅览文献提取安慰剂的相关信息并做出统计及分析，对近10年中药制剂临床盲法对照试验中安慰剂的安全性、相似性、适用性和可控性4项基本属性的描述进行归纳总结，见表1。
在上述42个安慰剂对照的中药制剂临床试验中，对安慰剂的感官质量描述常过于简略，相似度评价中未对中药安慰剂的气味、颜色、口感等进行系统的描述，甚至有20个试验（47.62%）对安慰剂与受试药的相似度只字未提；25个试验（59.52%）对安慰剂的描述为，直接使用与试验药同一厂家生产的或医院自己制作的模拟剂作为对照，标出安慰剂产品批号的仅10个（23.81%），并未说明如何保证安慰剂与受试药的感观指标一致，也没有验证安慰剂与受试制剂的相似性是否对临床试验盲法有效。
在安全性评价方面，都未针对安慰剂本身的安全性进行评价或考察，而是通过比较受试者治疗前后的血液和血生化等指标（肝肾功能、血常规等）的变化和组间不良事件/反应发生率的差异，来评价药物和安慰剂的安全性。但这些临床试验周期较短（14～60 d），安全指标无异常和未发生不良事件/反应或发生率的差异不具有统计意义等安全性评价指标只是证明安慰剂安全性的必要非充分条件。
与安全性类似，表1中的临床试验对安慰剂适用性的描述也不够充分：其中仅13个试验（34.21%）描述了安慰剂的主要成分或含药量（表2），仅1个试验[16]采用药检部门随机取样检验安慰剂中不含任何有效成分的方式说明其适用性，而其他试验均未明确说明安慰剂处方所用物料是否会产生与临床试验相关的药效以及影响程度；但含低剂量/不含药物成分并不能说明安慰剂就不会产生与试验相关的效应，三生通便方[25]和理气通便方[27]的安慰剂在临床盲法试验中都产生了与试验药类似的通便作用。鉴于相关行业对中药安慰剂质量控制概念的理解不充分，上述试验中对安慰剂的可控性评价也寥寥无几，仅对清宫寿桃丸安慰剂的溶散时限和水分进行了评价[33]。
2 中药安慰剂的相似性与盲法保证2.1 以相似性指导制剂工艺与制剂过程
在制剂成型工艺环节，不同成型方式所制得产品在外观、关键物理属性方面存在一定的差异。以颗粒剂为例，同一处方产品干法制粒、湿法制粒与沸腾制粒方法的差别包括颗粒大小、颗粒密度、颜色深浅、颜色均匀度、溶化性、压缩性等[49-50]；以片剂为例，制粒后压片与粉末直接压片所得产品的差别有片剂硬度、颜色深浅、崩解时限等；以合剂为例，板框滤过与离心所制得产品在澄明度、透光性、颜色、溶液稳定性等方面有差别。所以为确保安慰剂的相似性，避免工艺差异过大而影响2种制剂的相似性，安慰剂的制备优先选用与受试制剂相同的制剂成型工艺。
为保证适用性，中药安慰剂的制剂处方主要由填充剂和感官模拟辅料（颜色、味道和气味模拟）组成，与受试制剂的提取物浸膏（生药粉）和填充剂的处方组成不同，关键是提取物浸膏特有的密度、黏度、溶解性、溶解后的澄明状态与感官模拟辅料有区别，进而需要二者处方剩余部分进行相应调整。虽然安慰剂与受试制剂优先选择一致的制法工艺，但是因制剂处方不同而带来不同的物性参数，使制备的相似性高的安慰剂产品在工艺参数方面与受试制剂存在较大差别。
林倩等[51]在筛选瓜薤滴丸安慰剂的辅料处方时，对4种常用的安慰剂辅料可溶性淀粉、糖粉、糊精、微晶纤维素进行考察，发现不同的辅料导致最终的平均丸质量有较大的差异，其中可溶性淀粉最接近瓜薤滴丸的平均丸质量。余欣彤等[52]通过测定4种干燥方式的板蓝根浸膏粉的9种物理参数并建立板蓝根浸膏粉的物理指纹图谱的方法来计算相似度，结果表明，经过相同的粉碎工艺过筛制得的真空干燥粉、鼓风干燥粉、冷冻干燥粉，粒径差异较小，相似度高于喷雾干燥粉，可能是由于喷雾干燥对粉体粒径影响较大，使其物理属性有所差异。
在制剂工艺中，工艺参数的变化也会影响最终的模拟效果。以疏风解毒胶囊安慰剂为例，除了在制粒方式选择方面应保持一致，还应该注意具体的制粒参数对关键物性参数的影响，郭成杰等[53]即便采用与疏风解毒胶囊内容物相同的干法制粒技术，但在实际的操作中，颗粒的颜色会随着水平速度、压辊转速和滚轮压力的变化而变化，且随着压制次数的增加，颗粒密度、硬度均有增加的趋势。
在藿苓生肌颗粒安慰剂的干法制粒工艺优化中，吴梅[54]也发现滚轮压力、水平速度、压轴速度对颗粒的成型率、颜色影响较大。此外，制剂过程中用到的润湿剂、黏合剂等辅料也影响产品的质量，冀祖恩等[55]在制作一叶抗流感胶囊安慰剂内容物时发现，在使用相同辅料及色素的情况下，润湿剂乙醇用量越大，颜色越深。通过工艺参数的不断优化，安慰剂与受试制剂的相似性不断提高，可确保在工艺放大过程中的相似性。故经过对处方和制剂工艺参数的筛选、确认，将对安慰剂的“处方-工艺-产品”规律有一定的掌握，处方、工艺参数的波动对于产品质量的影响也可被较好的认知，为建立务实的、能落地的质量标准打好基础。
2.2 相似性评价方法及其应用
目前主要采用人工评价和客观评价2种方法来评估安慰剂与受试制剂在外观、颜色、口感、气味、物理性质等方面的相似性，以保证盲法的实施。郭宁等[56]采用人工评价的方法，对藿苓生肌颗粒与其安慰剂的颜色、澄明度、气味和味道进行打分，统计结果为整体相似度为0.992 5，说明2种制剂的相似性较好，表明安慰剂不易被破盲。
Xiao等[57]提供了3种不同的人工对比评价方法，通过提前对少数目标评估者进行预调查，预测他们在实际临床研究中能否区分安慰剂和受试药之间的差异。第1种方法，告知评估者2个样本间有1个是安慰剂，故他们会更加注意寻找两者之间的差异，从而增加了破盲的概率；第2种方法，评估者随机分为2组，一组拿到的2个样本都是研究药物，另一组的2个样品是研究药物和安慰剂；第3种方法，使用3点测试方法来评估2个样品之间的细微差异，即向评估者提供1组3个样本，其中2个样本相同，要求评价者挑出不同的那个样本。其中第3种相似性的评价方法更接近真正的临床双盲安慰剂对照研究，从而最大程度地保证临床试验的合理性。
但由于中药有其特殊的气味和味道，评估人员可能有不同的心理倾向，对中药的感官特性有不同的敏感性，因此人工评估结果可能会受到主观因素的影响。现代技术（电子鼻、电子舌、色差仪、化学指纹图谱、质量评价数学模型等）的发展和应用可以弥补人工评价的缺陷，比较客观地评价2种制剂的相似性。郭成杰等[53]在对基于干法制粒工艺的疏风解毒胶囊及其安慰剂的相似性评价中采用了客观评价，对2种制剂的视觉特征属性采用色差值来比较。王茹茹等[58]利用机器视觉技术、电子鼻和电子舌技术等智能感官技术对藿香正气颗粒与其安慰剂的“形色气味”进行研究和相似度评价，结果显示颗粒状态下2种制剂的相似度为69%，溶解后相似度增加到74%。
虽然客观评价方法可以使数据更客观，减少偏差程度，但客观评价方法与临床实践存在一定的差异，患者潜在的心理因素不可能百分百模拟，故会影响测试结果。鉴于2种评价方式都有各自的不足，建议采用或设计适当的安慰剂相似性评价方法，如人工评分和电子评估相结合，最大程度上减少医生及患者在治疗过程中破盲的发生，从而产生心理负担而干扰试验的正常进行[59]。
3 中药安慰剂的安全性与盲法保证
作为一种临床使用制剂，中药安慰剂的安全性与受试制剂同样重要。中药安慰剂的模拟关键和难点在于颜色、味道和气味等感官属性，而这些模拟所用的材料一般来自于食品领域，对这些材料的研究和认识还不够深入透彻。安慰剂所用的药用辅料和食品添加剂需分别符合药用辅料相关标准和食品添加剂使用相关标准。但随着近年来基础科学的深入发展，生活中长期使用的一些添加剂的安全性风险被揭示。
3.1 颜色模拟原料的安全性与盲法
以色素为例，目前我国中药安慰剂常用的合成食用色素（主要有苋菜红、胭脂红、赤藓红、诱惑红、柠檬黄、日落黄、亮蓝和靛蓝）虽然耐氧化还原性能均较差，耐热、耐光性能稳定（靛蓝除外），但在不同的环境下稳定性不同。如胭脂红、诱惑红、日落黄、靛蓝在碱性条件下不稳定，赤藓红、靛蓝在酸性条件下不稳定。
药品的安全标准可以借鉴但应高于食品，应制定严格的有针对性的安慰剂药用辅料标准，规范合成色素香精的用法用量或鼓励开发更多天然无毒的药用辅料。如国外研究表明胭脂红作为一种偶氮化合物在体内经代谢生成β-萘胺和α-氨基-1-萘酚等具有强烈致癌性的物质，胭脂红还可被氧化产生自由基，进而再与体内物质代谢产生一系列活性氧，活性氧攻击DNA造成DNA氧化损伤[60]，因此美国不许可胭脂红使用。此外，由于柠檬黄、日落黄会影响儿童的智力[61]，芬兰不允许日落黄用于食品，澳大利亚不允许柠檬黄用于食品，挪威都不允许这两者用于食品；美国、日本、挪威和瑞典不允许酸性红用于食品中[62]。
3.2 气味和味道模拟原料的安全性与盲法
香精和甜味剂安全性的研究也应逐步深入。影响香精香料安全性的因素有很多种，包括溶剂残留物、包装材质、重金属含量等；另一个毒性来源则是香精反应副产物，由于时间、地点、原料或反应条件的不一致，所产生的副产物在种类、含量等方面可能千差万别，毒性大小及可能产生的危害不易掌控，不易评估[63]。一般情况下，香精香料主要由有机化合物组合而成，易受到日光、温度、湿度等环境因素的影响，因此香精的使用要更加谨慎和严格。安慰剂中常用甜菊苷、糖精、三氯蔗糖等作为甜味剂，其中三氯蔗糖本身不具有毒性，但进入人体消化系统后可能会干预肠内细菌与消化酶，从而导致肠炎症[64]，并且增加人体对葡萄糖的吸收，增加患2型糖尿病的风险[65]。
随着色素和气、味模拟辅料的安全性隐患和风险逐渐被揭示，一些材料在使用过程中将面临严格的限制，而经过限制之后的中药安慰剂的颜色、气、味的模拟将面临更大的困难。如目前对于中药苦味的模拟，手段就非常有限，常以食品添加剂蔗糖八乙酸酯为主要的材料，如果这类材料被爆出安全性隐患并被限制使用的话，安慰剂的关键属性模拟将面临无米下炊的窘境。
4 中药安慰剂的适用性与盲法保证
与相似性、安全性和可控性相比，中药安慰剂适用性的验证和确认较为复杂，不仅体现在方案难以简单确定，而且体现在周期长和成本高。中药制剂本身的药效验证方法就是多年来临床面临的问题，而安慰剂的药效适用性确认也存在同样的难题。基于这个特点，目前所能采用的药效适用性确认一般采用简单制剂原料控制、药效简单验证等方式进行[5]，具体来说是通过文献综述对制剂原料成分的相关药效惰性进行阐述，如有必要，则选择代表性的药效模型，对安慰剂的药效适用性进行确认。
由于模拟对象的特殊性和使用材料的限制，中药安慰剂难以模拟，故在2014年由国家食品药品监督管理总局药品审评中心举办的“中药新药临床研究常见问题及案例分析”培训会上，提出安慰剂制备研究中可加入低于有效剂量处方药物的1/20～1/10，使得安慰剂的外观、味道和气味与受试药更相似。但若在制作过程加入中药有效成分或辅料，一定程度上会产生相应的药理效用以致影响安慰剂的适用性[66]。但从临床试验的角度而言，安慰剂与试验药物构成不同的剂量组，在优效性试验设计的情况下，仍可证明试验药的有效性。因此，极低剂量的安慰剂对照有其合理性。
对于一些易受心理影响的疾病，尤其针对镇痛、抑郁、痴呆等疾病的药物临床盲法研究，有学者认为选择安慰剂对照加活性药物对照（如三臂研究）可能更适用[67]，以避免安慰剂效应影响安慰剂适用性的评估。
5 中药安慰剂的可控性与盲法保证
中药安慰剂的可控性指安慰剂质量稳定均一，有合适的质量标准。安慰剂的可控性首先是以一般制剂学相关指标为标准，如片剂的崩解时限、颗粒剂的粒度和含水量、丸剂的溶散时限等符合中药制剂学的基本要求。如表1所示，目前国内大多数试验都未对安慰剂的可控性进行评价，很显然由于多数临床研究者更关注实施过程，使研究项目能否有效的实施盲法存在疑问。因此有必要要求研究者在试验过程中关注安慰剂的整体质量，定期进行可控性评价。
5.1 可控性的评价指标
安慰剂作为一种特殊的药品，也应有相应的质量标准，这个标准不仅应包括剂型相关的通用检查项目和与适用性相关的指标性成分限量检查，还应包括处方中关键成分的定性定量测定，能真正体现安慰剂质量可控性的制剂处方中的关键成分，应进行定性定量控制和相应的限量检查，如对色素、矫味剂、特殊辅料进行定性鉴别［薄层色谱（thin layer chromatography，TLC）为代表］和定量测定［高效液相色谱（high performance liquid chromatography，HPLC）为代表］。
近年来中药安慰剂的TLC鉴别和HPLC测定多以受试制剂作为阳性对照，安慰剂中所含有的少量（一般在10%以下）受试药所呈现的指标性成分（斑点）与阳性对照的色谱相距甚远，不能有效地体现限量的效果。因此，本课题组在行业内首先提出，对于添加了受试药的安慰剂的TLC和HPLC设定以10%受试药为阳性对照，对于纯辅料安慰剂的TLC和HPLC设定以5%受试制剂为阳性对照的建议，并成功地在藿苓生肌颗粒安慰剂[54]、疏风解毒胶囊安慰剂[68]和碧雪散安慰剂[69]的质量研究中进行了实践。
5.2 安慰剂处方的稳定性与可控性评价
安慰剂的处方主要由填充剂、颜色模拟辅料、气味和味道模拟辅料等部分组成，颜色、气味和味道的变化，不仅影响安慰剂的相似性和安全性，更会直接影响安慰剂最终的质量标准检测和可控性。而在中药制剂新药研发的稳定性考察过程中，以挥发性成分或含有不稳定结构基团的指标性成分作为质量标准的项目时，会发现在加速稳定性考察过程中，这些指标的变化超出了稳定性的要求，导致不得不取消这些项目。本课题组在中药制剂工艺研究过程中，首先明确提出应以不稳定的指示性成分作为指标，制定工艺参数，能够有效监控制剂工艺的稳定性和可靠性，进而确保产品质量[70-72]。
中药安慰剂作为一种临床应用的模拟制剂，也需要进行稳定性考察。以色素为例，将不同食用色素的稳定性规律进行统计[73-74]（表3），其中中药安慰剂常用的黄色系、棕色系色素在碱性和高温条件下存在一定的不稳定性隐患和降解风险，不仅降解产物可能存在安全隐患，而且会大大降低最终安慰剂产品的可控性。中药安慰剂中也常使用可可棕、牛奶巧克力棕、日落色等复配色素，其稳定性规律并非单一色素稳定性的简单加和，有时会有结构上的互补导致稳定性增加或降低。故在对安慰剂可控性评价指标进行检测时，应根据临床研究方案设定合理的稳定性考察周期以及考察条件。
6 结语与展望6.1 安慰剂相似性研究
相似性评价方法建立后，不仅用于安慰剂的制剂处方筛选和工艺优化，还应用于安慰剂的质量标准研究，并以质量标准为检验标准进行安慰剂的稳定性考察，确保在放置过程中，安慰剂与受试制剂的相似性得以保证，进而确保在整个临床试验过程中不因安慰剂的质量变化导致破盲。但是制剂处方筛选和非生产规模下（小试和中试）制剂工艺的优化一般在科研单位或研究性部门开展，便于采用电子舌、电子鼻、色差计、流变仪、质构仪等多种先进的科研设备，并建立相应的方法，而在最终质量标准实施时，需要在生产厂家的检验科进行，这就要求研究者们在制定质量标准时所采用的方法和设备是通用的、可及的。
其次，中药安慰剂属于对受试制剂的模拟，而不同批次受试制剂之间的差异也会导致安慰剂的处方变化，尤其是颜色的适时调整可以有效确保盲法的实施。颜色模拟辅料属于安慰剂处方中用量少且种类不多的关键辅料，应在基础研究过程中将颜色模拟辅料的变化对安慰剂颜色的影响规律进行有效探索和阐述，最好形成相应的函数方程和生产中易于执行的规律，才能在生产中根据每一批受试制剂的颜色及时调整安慰剂的颜色模拟方案[68]。
6.2 安慰剂安全性研究
中药制剂因所用材料以药用辅料为主，故通过原料厂家、制剂厂家、生产销售厂家对原料、生产工艺和储存条件的有效控制即可确保制剂的安全性，中药安慰剂则与之不同：
（1）从原料方面来控制安全性来说，目前公认可用于中药安慰剂的安全性原料种类远不能满足实际的要求，现有药用辅料在模拟中药制剂的味道、气味等感官属性以及吸湿性等物理属性方面不能适用，食品添加剂和食品原料的使用也存在一定的安全性和适用性风险。
（2）从生产工艺角度来控制安全性，尚需要积累大量的研究，对中药安慰剂中颜色、气味和味道模拟材料的稳定性规律以及与安全性的相关性进行探索和阐述，并据此对工艺和产品质量进行有效控制。
（3）从产品的储存条件角度来控制安全性，一方面需要确保质量标准能够有效确保安慰剂的相似性，还要对一些原料的有害降解产物进行合理控制，确保制剂的安全性。
6.3 安慰剂适用性研究
对于安慰剂在盲法试验中的适用性确保，一方面通过制作原料的有效控制，即安慰剂采用尽可能少或不采用受试制剂的提取物；另一方面，通过对安慰剂所用原料与受试制剂临床治疗病证进行匹配性评估，处方中尽量避免采用针对此病证可能有药效活性的材料。除了控制安慰剂用料，也应进行相应的动物药效学试验进一步验证安慰剂的适用性及安全性；而在以动物试验对安慰剂的适用性进行评价方面，需要对试验的模型选择、检测指标进行更加规范和有效的研究，以达到可靠的评估。
此外，目前基于真实世界[75]的药物临床数据研究也可以用于中药安慰剂的适用性评价。即对已规范开展临床试验中的安慰剂制备、质量评价等信息进行收集、分析和有效评估，并结合对安慰剂效应的评估/剔除，提取出这些安慰剂的临床适用性具体数据信息，为其他的安慰剂适用性评估提供参考。
6.4 安慰剂可控性研究
除了模拟制剂的身份，安慰剂作为临床用药也应有相应的质量标准。目前安慰剂的质量控制水平以剂型通用性检查项目为主，而流变特性、溶液澄明度、悬浮性能、吸湿性、流动性等制剂的物理属性，以及颜色、气味和味道等感官指标，不仅是确保安慰剂在试验过程中质量稳定和相似性稳定的关键，也直接影响临床试验的盲法实施。因此，在中药临床试验中，作为对照组的安慰剂应结合试验药物与临床周期建立一套有效的可控性评价标准，不仅须包括《中国药典》剂型项下的通用性检查项目，还应根据临床试验用安慰剂的物理属性和感官特性，合理设计可控性评价指标的检测条件和周期。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
来 源：张三妹，吴 梅，吴 飞，王优杰，胡佳亮，林 晓，冯 怡．确保盲法实施的中药安慰剂制备和评价关键问题 [J]. 中草药, 2022, 53(21): 6919-6930 .
———END———
限 时 特 惠： 本站每日持续更新海量各大内部创业教程，永久会员只需98元，全站资源免费下载 点击查看详情
站 长 微 信： yjxmw518
