时不时地，会有病人或者家属拿着胃镜报告让我们解读，当胃镜报告上面提示：胃黏膜上皮内瘤变时，病人、家属不禁发问：
杨教授，这个“上皮内瘤变”，严重么？
严重不严重，我们先简单谈谈我们的一个在科学界为大多数医生学者接受的一个观点：
胃癌的发生模式:正常胃黏膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌, 这是目前较为认可的胃癌进展模式。
而胃癌的“前夜”：异型增生，就是胃黏膜上皮内瘤变的老称呼。
什么！！！这就要得上胃癌了么？？
吓人！！
先别听风就是雨，我们先来谈谈什么是胃黏膜上皮内瘤变。
胃黏膜上皮内瘤变（grade intraepithelial neopla-sia,GIN）也叫做胃黏膜不典型增生，是指患者胃肠道黏膜的上皮排列紊乱、核分裂活性以及核浆比例显著增高、细胞核出现不规则的深染、丧失正常细胞的一种病变。
胃黏膜上皮内瘤变可包括低级别瘤变以及高级别瘤变这两种类型，前者以轻度、中度不典型增生为主，后者则以重度不典型增生或原位癌为主。
尤其要重点说的，就是这个胃黏膜高级别上皮内瘤变（HighGradeIntraepithelial Neoplasia，HGIN）。一般是指是指患者细胞学、结构均扩展到了上半部直至全层，类似于原位癌或者重度异性增生，是一种具备恶性征象的黏膜病变。
特别要强调的是，高级别上皮内瘤变发展为浸润癌的概率较高。
所以胃黏膜上皮内瘤变中的高级别上皮内瘤变，是需要临床上的积极处理的。
所谓的临床积极处理，不是让你拿着胃镜报告单回家玩儿，而是趁着现在发现的早，赶紧一切了之！
为什么要这么严肃处理？？
不能观察看看么？？
手术想想就害怕。
有报道指出，高级别上皮内瘤变消退占0~16%，持续占 14%~58%，而有 25%~85% 进展为浸润性癌。所以相比起其他肿瘤而言，胃癌恶性程度高，死亡风险高，病情进展快，虽然高级别上皮内瘤变没有“癌”字，但也危机重重，于是越来越多的胃肠外科医生都赞成：早日下手，早日干预，把危机扼杀在萌芽中。
那么，就这么要外科开刀了么？
其实不然。
对胃镜术前活检病理为高级别上皮内瘤变的患者应结合胃镜下的大体形态和超声内镜分期，倘若情况尚可，可以考虑消化内镜下行ESD术，大致理解相当于再做一次胃镜，就把病变部位切掉了。
但是内镜下行ESD并不是每一个报告提示“高级别上皮内瘤变”的病人都可以选择的。
实行内镜下治疗的前提是术前超声内镜明确为高瘤变或早期胃癌( T1期) ，并不是所有类型的早期胃癌都适合做内镜下治疗。我国于2012 年制定的消化道黏膜病变 ESD 治疗的专家共识，其适应证包括 ：①不论病灶大小，无溃疡形成的分化型黏膜内癌；②肿瘤直径≤ 30 mm，合并溃疡形成的分化型黏膜内癌 ；③肿瘤直径≤30 mm，未合并溃疡形成的分化型 sm1 黏膜内癌 ；④肿瘤直径≤ 20 mm，无溃疡形成的未分化型黏膜内癌 ；⑤直径>20 mm 的高级别上皮内瘤变等。
而胃镜下大体形态符合肿块型、局限溃疡型(溃疡＞2 cm) 、溃疡浸润型、弥漫浸润型 4 类进展期胃癌表现，和(或)超声内镜显示病灶累及肌层(T2期)及以上，可直接按进展期胃癌处理行 D2 根治手术。
所以，问题的关键不是需不需要处理（做手术），而是借助胃镜及超声胃镜，必要时辅助CT来进行评估，进而精准的选择选择内科治疗或外科治疗。
此外还要再提两个关键：
超声内镜是目前诊断肿瘤浸润深度最准确的手段，若提示病灶存在黏膜下等浸润表现，则首先考虑为浸润型胃癌而非高级别上皮内瘤变。
随着胃黏膜高级别上皮内瘤变的进展，在逐步发展至胃癌的过程中，胃镜下活检与术后病理组织学诊断结果的差异性进一步增大。换言之，早期病变下胃镜活检的诊断结果相对理想，但对于发展至早期胃癌或进展期胃癌的患者而言，仍然需要以术后病理组织学诊断结果为主要依据。
所以，无论是哪一种选择，都是慎之又慎，虽然目前关于上皮内瘤变的处理学者界还没拿出一份终极方案，但是谨慎对待，都是没错的。
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杨振医生，胃肠外科副主任医师
门诊坐诊时间：门诊楼6楼，每周四下午＆每周六上午
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